뇌경색진단비 지급거부 가입전 고혈압 약물치료 미고지 ?

뇌경색의 진단( Cerevral infarction) I63

해당 사례자의 경우 대학병원에서 구음장애를 주소로 신경과 외래에 내원하여 뇌자기공명영상검사에서 좌측 중대뇌동맥뇌경색이 진단되어, 진단서를 발급하였고,

이와 관련한 신경과에 입원하여 지속적인 약물치료와 경과관찰을 시행한 사례자였음.

진단서와 보험금 청구, 보험사의 현장실사 시행

사례자는 뇌경색 진단서와 함께 뇌경색 진단비를 청구하였지만, 해당보험사는 실사가 필요하다며, 실사를 시행하였고 실사결과,

가입전 고혈압 약물복용 사실이 확인되어, 실사 후 뇌경색 진단비 지급 거절과 더불어 보험계약을 해지하게 됨..

[ 고혈압 약물 복용 ]

뇌경색 진단비 지급 거부와 해지통보문 발송

해당보험사는 기청구한 보험금 지급 심사과정에서 질문서상 고혈압 치료받은 사실을 당사에 고지하지 않아 상법 제 651조에 의하여 고지의무위반으로 인한 계약해지를 통보하고, 해지환급금을 지급한다는 내용의 통보문을 발송함.

보험사의 주장내용

보험 가입 전에 혈압체크 상 고혈압 진단기준을 초과하는 횟수가 3회이상 발생하였고, 그에 따른 퇴원약처방이 30일이상의 약물처방받은사실이 확인됨.

당사의 자문결과, 고혈압치료사실과 뇌경색진단은 인과관계가 있는 것으로 보험금 지급거절 및 보험계약 해지처리는 정당하다는 의견

위 사안의 부당함을 손해사정서를 통하여 반박함

명확하게 피보험자가 고혈압 진단사실을 인지하지 못한점, 해지행사권의 요건을 갖추지 않은점, 인과관계에 대하여 다른 견해를 피력하고,

고지의무위반을 적용시키기 어려운점을 피력하여, 해지의 무효 및 뇌경색 진단비를 지급하기로 결정함.

위 상황과 같이 명백하게 보험사를 기망하여 다수의 보험을 가입하지 않은 단순 고혈압 사실 미고지의 경우,

엄격하게 고지의무위반에 해당하는지 여부를 별도로 심사하여야 할 것 입니다.

당연히 의도성을 가지고 고혈압 진단사실을 숨기고 가입하는 경우는 보험사의 주장이 맞을 수 있지만,

그렇지 않고 경미하게 망각하고 넘어간 경우, 상법의 해석등에 따라 상황이 바뀔 수 있으니, 고혈압, 당뇨 미고지 이유로 뇌경색진단비, 뇌출혈진단비 등을 지급 거절당하는 경우 필히 손해사정전문가의 도움을 받아 보시기 바랍니다.