실손의료비 비급여만 100% 나온 경우 40%만 보상 받는가?

실손의료비의 보상하는 사항

실손의료비 보상하는 사항 규정에 의하면 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료법에서 정한 

의료급여 중 본인부담금과 비급여의 80%(최근)해당액을 지급한다고 규정하고 있습니다.

본인부담금

본인부담금이란 진료비 영수증상에 건강보험 급여처리중 공단부담분이 아닌 실질적으로 본인이 부담한 부분을 말합니다.

비급여

건강보험법상 처리되는 비급여를 말합니다. 진료비영수증 우측에 자리잡고 있습니다.

비급여 100%인 진료비 영수증인 경우 보상은 어떻게 될까요?

실손의료비 규정에 의하면 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 급여 및 비급여의료비 중 본인이 실제로 부담한

금액의 40%만 지급한다고 규정하고 있습니다.

그렇다면 비급여 100% 처리된 경우 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 해당한다고 보아야 할까요?

그렇지 않습니다.

비급여 100% 처리된 경우라도 국민건강보험법을 적용받는 경우가 발생합니다.

비급여 100% 처리되는 것은 건강보험법적용대상이기는 하나, 그것을 건강보험에서 부담할경우 재정적인 위험이 발생할 수 있기 때문에 비급여 처리하는 경우도 발생합니다.

최근 문제가 되고 있는 유형

백내장 수술 후 다초점렌즈 수술비용 인정여부

하지정맥류로 인한 수술비용 인정여부

최신 다빈치 로봇수술등의 비용 인정여부

치료재료대등의 인정여부

영양제가 치료목적인지여부

자궁경부무력증으로 이한 맥도날드 수술이 임신출산산후기에 해당하는지여부

성조숙증으로 인한 호르몬투여 치료비용 인정여부 등이 있겠습니다.

따라서, 100% 비급여 처리가 된 경우에도, 치료목적 여부, 비급여 인정여부, 국민건강보험법 적용 여부 등에 따라  상품별로 80% 또는 90% 100% 보장받아야 합니다.

이와 관련하여 고민중이시거나, 분쟁, 보험금 지급을 거부당하신분은 필히 상담하시기 바랍니다.