!대장점막내암(D01)(C20)은 조직검사결과에 따라 일반암진단비 청구가능하다!

대장점막내암은 무엇이며, 어느 부위에 주로 발생하는가?

대장점막내암은 대장의 상피세포층에서 발생한 악성종양세포가 기저막을 뚫고, 점막고유층 또는 점막근층을 

침범하였으나, 점막하층 까지는 침범하지 않은 상태의 암을 말합니다.

대장의 구성은 맹장,충수,결장,직장으로 구성되어 지는데 주로 직장부위에 발생한다고 합니다.

대장점막내암(C20) 진단 받으면 당연히 암진단비 지급해야 되는거 아닙니까?

일반적인 보통의 사람이라면 당연히 대장점막내암 C20 진단받으면 암진단비 전액을 청구할 수 있다. 

그러나, 최근약관 즉 2014년 4월경부터 판매된 일부 약관에서는 대장점막내암을 소액암으로 분류하고 있으며, 명확하게 약관에 규정되어 있어, 소액암을 받아야 하는 것이 약관의 해석상 맞다.

하지만, 그 이전에 상품들은 대부분 대장점막내암의 소액암 규정도 없고, 그렇게 해석하지 않을 의학적 견해도 나뉘어 있어 충분히 대장점막내암을 일반암으로 인정받아 보험금 전액을 청구하여야 한다.

보험사의 대장점막내암 접근의 태도

피보험자가 대장점막내암 C20을 진단받았다하더라도 청구하게 되면, 보험사는 조직검사를 토대로 대장점막

내암은 상피내암이니 D01코드 진단이 맞으며, 의사의 진단서를 신뢰할 수 없어, 자체 의료자문에 따라 상피내암 진단비 즉 보험가입금액의 일부만을 지급한다.

의학계의 대장점막내암에 대한 인식의 차이

의학계에서도 대장점막내암을 어떻게 볼 것인가로 회의를 한것으로 알고 있다. 즉 대장점막내암은 악성이긴

하나, 상피내암과 동일한 정도의 위험성을 가지고 있어 상피내암으로 분류하자라는 견해와, 대장점막내암은 

침윤하는 성격을 가지고 있기 때문에 악성으로 볼 수 있다는 견해가 있다.

보험계약도 계약이기 때문에 약관대로 청구하자!

분명한 것은 보험계약도 계약이므로, 보험약관에서 규정한 암진단요건에 부합하고, 약관에 별도로 명확한 규정이 없다면 객관적으로 해석하여 그대로 지급하여야 한다.

즉, 악성암으로 볼 수 있는 조직검사결과와 이에 대한 질병분류코드지침등을 종합하여 판단하여야할 사항인 것이다.

주로 문제가 되는 코드로는 D01.0 결장의 제자리암종 / D01.1 직장구불경장이행부의 제자리암종, D01.2 직장의 제자리암종 / D12.2 상행결장의 양성 신생물, D12.3 하행결장의 양성 신생물 / D12.5 구불결장의 양성 신생물 / D12.6 상세불명의 결장 양성 신생물 / D12.7 직장구불결장 이행부의 양성신생물 / D12.8 직장의 양성신생물이 해당 됩니다.