본문 바로가기

질병보험

심근경색 진단비 지급거부는 정당한가? I21,I22 급성심근경색(acute myocardial infarction)은 허혈성 심장질환 중의 하나로서, 관상동맥에 혈전이 혈관을 막아 일부가 파괴 또는 괴사되어 혈액 흐름이 원할하지 않게 되어 가슴이 통증 및 심장근육이 제대로 작동하지 않아 사망에 이를 수 도 있는 질환이다. 심근경색을 진단하기 위해서는 전형적인 증상과, 심전도검사, 심장초음파, 심장혈관 조영술등으로 나타난 결과를 토대로 진단하게 된다. 하지만, 일부 사례에서는 이러한 검사 결과를 할 수 없을 정도로 긴박하게 사망에 이르는 경우도 있으며, 검사상 결과수치가 나오지 않는 경우도 있다. 이러한 일부 사례에 있어 입증이 어렵기 때문에 심근경색 진단비 등을 포기하는 경우가 발생하게 되는 데, 의학적 검토가 사실상 어렵기 때문이다. 분쟁유형을 살펴보면.. 더보기
직장유암종 C20진단에도 불구하고 보험사 불인정? 직장유암종은 직장에서 발생하는 점막하층에 국한된 종양을 말하며, 신경내분비종양으로 명칭이 변경되었습니다. 통상 1센치이하의 유암종이 발병하는 경우가 많은데, 점막절제술, 점막하박리술 등으로 그 치료효과가 높습니다. 다만 전이를 일으키는 경우도 보고 되고 있기때문에 추적관찰은 꼭 필요하다고 합니다. 위와 같이 직장유암종을 악성신생물로 볼 것이냐 , 아니면 경계성 종양으로 볼 것이냐에 대하여 병리학 의사들간에 의견충돌이 있었습니다. 의사마다 진단 기준이 다르게 적용되어, 동일한 결과에 대해서도 의견이 분분하여 D37.5 와 C20진단이 제각각인경우가 발생하였지요~ 보험사는 C20 직장의 악성신생물 진단 받았다 하더라도 조직검사, 의무기록지 검토를 통해 경계성종양으로 보이면 보험금 지급을 거절하기도 합니다. .. 더보기
난소경계성종양 D39.1 암진단비 전액 받을 수 있는가? 보험에서 경계성종양으로 분류가 되면 암진단비의 20% 정도만을 지급하게 됩니다. 경계성종양이라하면 성격이 양성과 악성을 구분하기에 모호한 종양을 말합니다. 난소의 종양이 발생하게 되면 자궁적출, 난소 및 부속기 적출, 맹장 적출술까지 시행하며 전이가 발생하게 되면 항암치료까지 계획하는 경우도 있습니다. 이러한 임상적인 경과들을 근거로 주치의 분들께서는 조직학적 경계성종양이라하더로 임상학적 C56 난소의 악성신생물 진단을 내리기도 합니다. 이를 근거로 보험사에 청구하여 암진단비를 요청하지만 조직학적 경계성종양이므로 보험금의 일부만을 지급하기도 합니다. 하지만, 암진단비 보험금 지급여부에 있어 악성, 경계성을 구분하는 기준 및 통상 의학적 진단 방법, 치료방법 및 예후, 약관의 내용 및 보험의 가입시기에 따.. 더보기
만성신부전증 혈액투석시 질병후유장해 청구 가능한가? 만성신부전증은 노폐물을 제거하는 신장의 기능이 작동하지 않아 정상으로 회복될 수 없는 단계에 있는 신장부전을 말합니다. 즉, 신장의 기능이 제대로 작동하지 않기 때문에 신장기능을 대체할만한 요법(투석, 신장이식술)이 필요한 단계의 말기 신장질환으로 진행 합니다. 만성신장질환의 5단계 1단계는 사구체여과율이 90ml/min 이상이면서, 현재 별다른 증상은 없고 요소 및 크레아티닌 수치가 정상인 상태를 말하며, 혈뇨, 단백뇨 등이 소변검사에서 검출 될 수 있습니다. 2단계는 사구체여과율이 60~89ml/min이면서, 신장기능이 감소하기 시작하는 단계 입니다. 3단계는 사구체여과율이 30~59ml/min이면서 신장기능이 더욱 감소하기 시작하며 피로, 식욕부진, 크레아티닌 수치 상승, 빈혈이 발생합니다. 4단계.. 더보기
인공와우수술 질병후유장해 보험금 청구하자! 인공와우수술을 급여로 인정받기 위해서는 객관적인 청력검사를 시행하여야 하고 보청기로 언어발달에 지장에 있을 정도여야 심평원에서 급여로 인정받을 수 있습니다.( 심사사례 참고 ) 인공와우수술이 필요한 경우는 귀구조에 심한 이상이 없고, 청신경이 있음이 증명되어야 합니다. 신생아청력검사상 특이소견 없음으로 결과가 나온다하더라도 일정기간 발달한 아이가 말이 없거 말에 반응하지 않으면 가까운 이비인후과에서 재검사를 통하여 내이기형등이 있는지, 청력은 정상인지 등 검사를 하여야 합니다. 청력이상이 확인되는 경우, 정밀검사를 시행할 수 있는데, 청성뇌간반응검사, 청성지속반응검사, 이음향방향검사를 추가적으로 시행하게 됩니다. 여기에 나온 결과수치를 토대로 보청기를 착용할 것인지, 추가적인 정밀검사를 통하여 인공와우수.. 더보기
선천성내이기형 질병후유장해 청구!! 선천성내이기형의 발생원인은 구체적으로 밝혀진 바가 없는데, 유전적요인이 75%인 것으로 보고 되고 있습니다. 내이기형이 발생하게 되면, CT,청각검사 등을 토대로 현재 상태를 확인하게 되고, 청력소실이 발생하였다고 판단되면 인공와우시술을 받아야 될 수 도 있습니다. 건강보험심사평가원에 발표에 의하면, 인공와우는 수술전 청각검사, 방사선 소견 또는 전기자극검사에서 청각반응과 청신경의 생존이 확인되는 내이기형은 급여로 인정하고 있습니다. 이러한 경우 어린이보험에 가입되어 있는 질병후유장해 대상을 검토해 볼 수 있습니다. 청력의 소실로 그로 인한 치료 후에도 영구히 남아있는 증상을 후유장해대상으로 분류하고 있습니다. 따라서, 청력검사상 일정 DB 이상인 경우 후유장해 청구 대상이 될 수 있으니, 꼭 증권 및 .. 더보기
대장점막내암(intramucosal adenocarcinoma) D01 암진단비 가능한가? 암의 진단 확정은 의사가 진단서를 통해 확정여부를 확인해 주고 있습니다. 그런데 보험이라는 것이 보험약관에 의하기 때문에 약관에 규정된 암의 정의에 부합하는지도 같이 보아야 합니다. 대장점막내암의 용어정의를 살펴보면, 대장의 상피세포층에서 발생한 악성종양세포가 기저막을 꿇고 내려가서 점막고유층 또는 점막근층을 침범하였으나 점막하층 까지는 침범하지 않은 상태의 질병이라고 규정하고 있습니다. 최근 보험상품에서는 대장점막내암을 별도의 암으로 분류하여 보험가입금액의 10% 정도만을 지급하고 있습니다.( 일부 회사는 소액암으로 규정하지 않음 ) 과거에 별도로 구분하지 않은 암진단비 상품에서 분쟁이 되고 있습니다. 그 이유는 보험약관에서 별표로 표시된 악성신생물 분류표를 참조하도록 하고 있는데, 악성신생물의 분류는.. 더보기
대장점막내암 D01진단 암보험금 문제점! 대장점막내암은 상피내암인가? 대장에서 발생하는 암은 유암종, 상피내암(제자리암종), 점막내암, 암종 등이 있습니다. 이 중 대장점막내암은 점막내에서 발생하며 그 자리에 머물러 있는 것으로 알려져 있습니다. 대장점막내암은 상피내암과 유사하게 제자리에 머물러 있어, 현재 의학계의 대부분은 의사들은 상피내암과 동일하게 D01 진단코드로 발행하고 있습니다. 약관의 암진단비 규정 약관에서 암진단비는 상피내암, 경계성종양, 악성신생물로 정의 할 수 있습니다. 암의 진단확정은 조직병리검사를 통하여 병리의사가 진단하며, 이것이 불가능한 경우 임상적으로 진단할 수 있습니다. 이를 진단하게 되면, 한국표준질병분류에 맞는 코드를 부여하게 됩니다. 상피내암은 D01-D09, 경계성종양은 D10-D36,악성신생물은 C코드로 분.. 더보기
췌장신경내분비종양 암진단비 지급 거부! 췌장신경내분비종양 췌장의 신경내분비종양은 임상양상에 따라 기능성과 비기능성 신경내분비종양으로 분류 될 수 있습니다. 이는 현미경적으로는 감별이 어렵고 종양자체에서 분비하는 활성 신경내분비 호르몬과 연관된 임상증상의 발현여부를 바탕으로 분류 합니다. WHO 2010 CLASSIFICATION WHO에서는 췌장신경내분비종양을 크기, 침범여부 등에 따라 G1, G2, G3 등급으로 분류하고 있습니다. 경계성과 악성의 판단 췌장신경내분비종양은 췌장유암종이라고 불리우는데, 크기가 큰 유암종은 논란이 없지만 2센치 이하이거나 침범이 없는 종양을 악성으로 볼 것인지, 경계성 종양으로 볼 것인지에 대한 논란이 있습니다. 췌장유암종 c25, D37.7 조직검사결과 Pancreas neuroendocrine tumor 진.. 더보기
응급실 이송후 심장사로 사망시 심근경색진단비는? 심근경색(Myocardial Infarction)은 현대인의 식생활, 스트레스 등으로 누구나 위협적인 요인으로 다가가고 있습니다. 심근경색의 위험인자로는 술, 담배, 고혈압, 고지혈증이 있으며 심혈관이 막혀 혈액공급이 원활하지 않아 급작스럽게 사망하는 경우가 발생합니다. 사례자는 평소 흉통(가슴답답함)을 호소를 하였으며, 배우자가 사고 당일 이를 발견하여 119에 긴급전화 후 실려 모 대학병원 응급실로와 심폐소생술, 약물요법을 병행하였지만 끝내 사망한 사안에서 담당 검안의사는 직접사인 심근경색(추정)으로 사망진단서를 발행하였습니다. 이를 근거로 보험사에 심근경색진단비를 청구하였지만, 보험사는 심근경색 진단에 근거가 될만한 검사를 시행하지 않았다는 사유로 보험금 지급을 거절 하였습니다. 위 사례처럼, 급작.. 더보기

티스토리툴바